Prestação de Contas Pessoa Física 2026

SESSÃO 0: DADOS DA ENTREGA

Você tem o Termo de Autorização do Uso de Imagem assinado?*

Sim

Não

Entregue por:*

Data da entrega*

DD barra MM barra YYYY

Região*

Cidades N/NE*

UFMunicípio

Cidades S/SE/CW*

UFMunicípio

SESSÃO 1: DADOS DOS BENEFICIÁRIOS

1.1 Informações Pessoais

Nome Completo do Beneficiário*

Idade*

Aldeia*

Etnia*

Diagnóstico (Causa da deficiência)*

Acidentes e Trauma (AVC, Acidentes)

Condições Congênitas e Desenvolvimento

Doenças Neurológicas

Doenças Infecciosas e Sistêmicas

Doenças Osteoarticulares e da Coluna

Oncologia (Neoplasias)

Geriatria (Senilidade/Fragilidade)

Complicações Médicas Gerais

Causa Não Especificada

Outras Condições

1.2 Situação Familiar

Estado Civil*

Possui Filhos?*

Sim

Não

Quantos Filhos?*

Nomes dos Familiares*

Favor colocar separado por vírgula e com o título em parentes. Ex.: Maria (filha), Milton (marido).

Possui Cuidador?*

Sim

Não

Quem é o cuidador?*

enfermeiro, marido, filho, etc.

Nome Completo do Cuidador*

Como o cuidador ajuda?*

1.2 Mobilidade Prévia

Já usou equipamentos para auxiliar na mobilidade antes?*

Sim

Não

Tipos de equipamentos já utilizados*

Andador (Walker)

Muletas axilares (muletas de apoio nas axilas)

Muletas canadenses (muletas antebraço)

Bengala simples

Bengala com base quadripod

Cadeira de rodas manual

Cadeira de rodas motorizada/elétrica

Scooter de mobilidade

Outro

Há quanto tempo?*

Coloque apenas o número, seguido de "meses" ou "anos". Ex. 6 meses, 3 anos.

Como adquiriu?*

Como conseguiu o equipamento...

Principal forma de locomoção atual*

SESSÃO 2: FOTOS OBRIGATÓRIAS

Foto DEPOIS da entrega (beneficiário SOZINHO)*

A foto deve ser tirada na horizontal e deve ter boa resolução, iluminação e foco. A foto deve mostrar a pessoa de corpo INTEIRO e deve estar um pouco distante do beneficiário, deixando uma MARGEM! O beneficiário deve estar SOZINHO e se possível sorrindo! CUIDADO para que a montagem e ajustes estejam corretos antes de tirar a foto!

Tipos de arquivo aceitos: jpg, jpeg, png, webp, Máx. tamanho do arquivo: 100 MB.

Foto ANTES da entrega*

A foto deve ser tirada na horizontal e deve ter boa resolução, iluminação e foco. A foto deve mostrar a pessoa de corpo INTEIRO, sem cortar pés, cabeça, etc.

Tipos de arquivo aceitos: jpg, jpeg, png, webp, Máx. tamanho do arquivo: 100 MB.

Fotos Diversas*

As fotos devem ser tiradas na horizontal e devem ter boa resolução, iluminação e foco. Podem ser de Rotarianos em Ação (ajustando a cadeira de rodas ou ensinando o Manual do Usuário), do beneficiário com a família, com os rotarianos, etc. Podem enviar até 10 fotos.

Solte arquivos aqui ou

Tipos de arquivo aceitos: jpg, jpeg, png, webp, Máx. tamanho do arquivo: 100 MB, Máx. arquivos: 10.

SESSÃO 3: HISTÓRIA DO BENEFICIÁRIO

3.1 Contando a história

O beneficiário consegue se expressar verbalmente?*

Uma frase direta do beneficiário*

Uma frase direta do cuidador*

O que o beneficiário achou da cadeira FWM?*

O que o cuidador achou da cadeira FWM?*

Qual o imacto que a cadeira de rodas trará para sua vida?*

Complete a frase: "O beneficiário espera que...

Conte a história de vida do Beneficiário*

Seu trabalho, hobbies, gostos, família, desejos... Como chegou até aqui, como e quando recebeu diagnóstico, como é a vida hoje...

PC: Pessoa Física 2026

SESSÃO 0: DADOS DA ENTREGA

SESSÃO 1: DADOS DOS BENEFICIÁRIOS

SESSÃO 2: FOTOS OBRIGATÓRIAS

SESSÃO 3: HISTÓRIA DO BENEFICIÁRIO

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